Тубооваріальний абсцес: Епідеміологія, клінічні прояви діагностика та лікування
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Визначення та значущість
Що таке ТОА?
Запальне утворення, що охоплює маткову трубу, яєчник та іноді інші органи малого таза (кишечник, сечовий міхур)
Форми прояву
Тубооваріальний комплекс (злипання структур) або гнійне скупчення (абсцес)
Серйозність стану
Потенційно життєзагрозливий стан, що вимагає агресивної медичної та/або хірургічної терапії
ТОА є ускладненням запальних захворювань органів малого таза (ЗЗОМТ) і найчастіше виникає у жінок репродуктивного віку. До появи антибіотиків широкого спектру дії смертність становила близько 50%, тоді як сьогодні при неперфорованих абсцесах вона наближається до нуля.
Джерело: Landers DV, Sweet RL. Rev Infect Dis 1983; 5:876
Епідеміологія ТОА
Поширеність у США
З 1983 по 2000 рік щорічно госпіталізувалося 200,000 жінок з діагнозом ЗЗОМТ. Оскільки приблизно одна третина пацієнток, госпіталізованих з ЗЗОМТ, мають ТОА, можна екстраполювати близько 66,000 випадків ТОА щорічно.
Тенденції
Дослідження з Норвегії показало зменшення кількості госпіталізацій з ЗЗОМТ між 1990-1992 та 2000-2002 роками, але вища частка цих пацієнток мала ТОА (збільшення з 26% до 43%).
66K
Випадків щорічно
Оцінка для США
33%
Частка ТОА
Серед госпіталізованих з ЗЗОМТ
Джерело: Washington AE, Katz P. JAMA 1991; 266:2565; Sørbye IK et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2005
Фактори ризику розвитку ТОА
Множинні статеві партнери
Підвищений ризик інфікування збудниками ІПСШ
Вік 15-40 років
Найбільш типовий віковий діапазон, хоча вік не виключає діагноз
Попередній анамнез ЗЗОМТ
Попередня інфекція може призвести до аномальної архітектури труб
ВІЛ-інфекція
Деякі дані свідчать про вищу ймовірність розвитку ТОА у ВІЛ-позитивних пацієнток
Важливо зазначити, що меншість пацієнток без традиційних факторів ризику ЗЗОМТ також можуть мати діагноз ТОА.
Джерело: Cohen CR et al. J Infect Dis 1998; 178:1352
Внутрішньоматкові контрацептиви та ТОА
Сучасні ВМС та ризик ТОА
Сучасні внутрішньоматкові пристрої мають незначний або відсутній підвищений ризик запальних захворювань органів малого таза (ЗЗОМТ) або тубооваріальних абсцесів (ТОА). Незначне підвищення ризику ЗЗОМТ спостерігається лише протягом перших трьох тижнів після введення.
Асоціація з Actinomyces israelii
У пацієнток з ВМС, особливо при тривалому використанні, ТОА часто асоціюється з анаеробним патогеном Actinomyces israelii. Причина цього зв'язку потребує подальшого вивчення.
Джерело: Burkman RT. Obstet Gynecol Surv 1996; 51:S35
Патогенез: Прогресування інфекції
1
Висхідна інфекція
Інфекція з нижніх відділів статевих шляхів піднімається до маткових труб
2
Запалення труб
Пошкодження ендотелію, набряк інфундибулуму, блокування труби
3
Піосальпінкс
Ішемія та некроз сприяють розвитку гнійного скупчення
4
Формування ТОА
Злипання з яєчником та сусідніми тканинами, утворення абсцесу
ТОА найчастіше виникає внаслідок інфекції верхніх відділів статевих шляхів, зазвичай ЗЗОМТ. Рідше може виникати від локального поширення інфекції при запальних захворюваннях кишечника, апендициті, операціях на придатках або гематогенним шляхом.
Джерело: Sweet RL, Gibbs RS. Infectious diseases of the female genital tract, 5th ed, 2009
Механізм розвитку абсцесу
Незрозуміло, чому деякі пацієнтки з інфекцією верхніх відділів статевих шляхів розвивають ТОА, тоді як більшість - ні. Затримка в діагностиці через нерозпізнавання або несвоєчасне повідомлення симптомів ЗЗОМТ не пропонує повного пояснення прогресування до ТОА.
Це підтверджується тим фактом, що значна частка пацієнток з ТОА не повідомляє про специфічні попередні гострі симптоми, безпосередньо пов'язані з ЗЗОМТ.
1
Тубооваріальні комплекси
Злипання органів малого таза з кишечником або без нього
2
Гнійні скупчення
Абсцеси, які можна дренувати
Джерело: Wiesenfeld HC, Sweet RL. Clin Obstet Gynecol 1993; 36:433
Мікробіологія ТОА
Полімікробна природа
ТОА зазвичай є полімікробними. Бактерії, виявлені в ТОА, часто подібні до тих, що знаходять у пацієнток з неускладненим ЗЗОМТ. Існує також деяке перекриття між організмами, які зазвичай виділяють у пацієнток з бактеріальним вагінозом та тих, що виділяють від пацієнток з ТОА.
Суміші мікроорганізмів
З ТОА виділяють суміші аеробних, факультативних та анаеробних організмів. Анаеробне середовище всередині абсцесу дозволяє або навіть сприяє росту численних анаеробних бактерій.
Поширені організми:
- Escherichia coli
- Аеробні стрептококи
- Bacteroides fragilis
- Prevotella
- Peptostreptococcus
Джерело: Landers DV, Sweet RL. Rev Infect Dis 1983; 5:876
Рідкісні збудники ТОА
Candida species
Рідкісні випадки грибкової етіології
Pasteurella multocida
Окремі клінічні випадки
Salmonellae species
Нетипові патогени
Streptococcus pneumoniae
Рідкісні повідомлення
Mycobacterium tuberculosis
Рідко, особливо у імунокомпрометованих пацієнток та при ВІЛ
Джерело: Ilmer M et al. Infect Dis Obstet Gynecol 2009; 2009:745060
Роль N. gonorrhoeae та C. trachomatis
Рідко виділяються з абсцесу
Neisseria gonorrhoeae та Chlamydia trachomatis рідко виділяються з порожнини ТОА. Роль цих організмів, здається, обмежується попередніми інфекціями, такими як цервіцит або ЗЗОМТ.
Дані досліджень
У серії з 232 пацієнток з ТОА, N. gonorrhoeae була виявлена в ендоцервіксі приблизно у 33% випадків, але була присутня менш ніж у 4% асоційованих ТОА.
Деякі дані свідчать, що N. gonorrhoeae полегшує інвазію верхніх відділів статевих шляхів флорою нижніх відділів, таким чином опосередковано збільшуючи ризик прогресуючої інфекції.
Джерело: Onderdonk AB et al. J Infect Dis 1977; 136:82
Класична клінічна презентація
Гострий біль
Біль внизу живота - основна скарга
Лихоманка
Підвищення температури тіла та озноб
Виділення
Патологічні вагінальні виділення
ТОА зазвичай розглядається як ускладнення ЗЗОМТ, і класична презентація така ж, як при ЗЗОМТ. Більшість пацієнток не виглядатимуть явно септичними, якщо їх ТОА інтактний.
Джерело: Lareau SM, Beigi RH. Infect Dis Clin North Am 2008; 22:693
Атипові клінічні прояви
Відсутність лихоманки
До 40% пацієнток були афебрильними при презентації. Деякі повідомляли лише про низькоградусну нічну лихоманку або озноб.
Хронічний біль
25% скаржилися на хронічний, а не гострий біль у животі. Не всі пацієнтки презентуються гостро.
Нормальний аналіз крові
23% мали нормальну кількість лейкоцитів. Рідко пацієнтки презентуються з непов'язаними симптомами.
Презентація деяких пацієнток з ТОА відрізняється від класичного сценарію. Це було проілюстровано в одній з найбільших серій пацієнток з ТОА (n = 175).
Джерело: Landers DV, Sweet RL. Rev Infect Dis 1983; 5:876
Розрив абсцесу: Невідкладний стан
Визначення
"Розрив" ТОА означає, що абсцес почав витікати запальний вміст у черевну порожнину і потребує негайного хірургічного втручання
Клініка
Пацієнтки з розривом ТОА у переважній більшості випадків презентуються з гострим животом та ознаками сепсису
Частота
Приблизно 15% пацієнток з ТОА презентуються з ознаками та симптомами, що свідчать про розрив ТОА
Розрив - ймовірно, неправильна назва, оскільки процес більше схожий на витікання, повільне або швидке; абсцес зазвичай не розривається відкрито. Якщо це підозрюється, рекомендується хірургічна оцінка.
Джерело: Lareau SM, Beigi RH. Infect Dis Clin North Am 2008; 22:693
Діагностичний алгоритм: Встановлення діагнозу ЗЗОМТ
01
Повний анамнез
Збір детальної інформації про симптоми та фактори ризику
02
Гінекологічний огляд
Оцінка стану органів малого таза
03
Лабораторне тестування
Загальний аналіз крові, тестування на гонокок та хламідії
04
Тест на вагітність
Може вплинути на вибір антимікробної терапії та клінічний перебіг
Пацієнтки з презентацією, що відповідає ЗЗОМТ або ТОА, повинні бути обстежені на ЗЗОМТ з повним анамнезом та гінекологічним оглядом.
Джерело: UpToDate - Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis
Показання для візуалізації при підозрі на ТОА
Гостро хворі пацієнтки
Важкий загальний стан, що вимагає негайної оцінки
Значна болючість
Виражена абдомінопельвічна болючість, що перешкоджає повному гінекологічному огляду
Пальповане утворення
Виявлене при огляді утворення придатків, особливо болюче
Відсутність відповіді на лікування
Погіршення стану на фоні антибіотикотерапії широкого спектру
ТОА є потенційно життєзагрозливим станом. Дуже низький поріг виправданий для проведення візуалізації серед усіх пацієнток, госпіталізованих з ЗЗОМТ, враховуючи серйозність ТОА.
Джерело: Wiesenfeld HC, Sweet RL. Clin Obstet Gynecol 1993; 36:433
Лабораторна діагностика ТОА
Лейкоцитоз
Виявляється у більшості, але не у всіх пацієнток з ТОА. Серед усіх пацієнток, госпіталізованих з діагнозом ЗЗОМТ, пацієнтки старше 40 років та ті, у кого вищі лабораторні маркери запалення, частіше мають ТОА.
49.3
СРБ мг/л
Рівні >49.3 мг/л свідчать про наявність ТОА (чутливість 85%, специфічність 93%)
Множинні дослідження показали, що пацієнтки з вищими маркерами запалення (кількість лейкоцитів, ШОЕ та/або СРБ) частіше мають ТОА порівняно з ЗЗОМТ без ускладнень. Зростаючі значення СРБ під час госпіталізації є індикатором невдалої медикаментозної терапії та необхідності хірургічного втручання.
Джерело: Ribak R et al. J Minim Invasive Gynecol 2020; 27:541
Методи візуалізації: УЗД vs КТ
Ультразвукове дослідження
Зазвичай першочергове дослідження. Високоякісні зображення верхніх відділів статевих шляхів, менша вартість, відсутність радіації. Чутливість 75-82%.
Комп'ютерна томографія
Переважна при необхідності виключення патології ШКТ (апендицит, абсцес при запальних захворюваннях кишечника). Чутливість 78-100%.
Вибір методу візуалізації часто залежить від можливостей закладу, радіологічного потенціалу для процедур дренування під контролем візуалізації та місцевої експертизи. При необхідності серійної візуалізації рекомендується виконувати ту саму модальність послідовно.
Джерело: McClean KL et al. Clin Infect Dis 1994; 19:100
УЗД-характеристики ТОА
Складні мультилокулярні утворення
Часто облітерують нормальну архітектуру придатків та/або анатомію позаматкового простору
Внутрішні ехо-сигнали
Утворення містять плямисту рідину та внутрішні ехо, що відповідають запальному детриту
Відмінність від незапальних утворень
Порівняно з типовим незапальним утворенням з прозорою рідиною та тонким ободом
Джерело: Gagliardi PD et al. Semin Nucl Med 1988; 18:320
КТ-характеристики ТОА
Специфічні ознаки
Товстостінні утворення придатків з посиленням ободка. Запальні утворення також часто мультилокулярні та можуть мати підвищену щільність рідини, що свідчить про гнійний ексудат.
Додаткові знахідки
КТ-візуалізація у деяких пацієнток може показати ознаки потовщених заповнених рідиною труб (піосальпінкс), прилеглого регіонального потовщення кишечника та брижового тяжування.
КТ (і іноді УЗД) може показати зміни, що свідчать про розрив абсцесу, з вільною абдомінопельвічною потовщеною рідиною (часто гноєм) у малому тазу.
Джерело: Hiller N et al. J Reprod Med 2005; 50:203
Встановлення діагнозу ТОА
Клінічний діагноз
Запальне утворення придатків на візуалізації + критерії ЗЗОМТ
Дренування
Гнійний матеріал підтверджує абсцес
Хірургія
Пряма візуалізація - остаточний діагноз
Діагностичні рівні
ТОА найчастіше є клінічним діагнозом, заснованим на виявленні запального утворення придатків при візуалізації органів малого таза у пацієнтки, яка відповідає діагностичним критеріям ЗЗОМТ; лікування може бути розпочате на основі цього клінічного діагнозу.
Гнійний матеріал, отриманий з утворення малого таза за допомогою дренування під контролем візуалізації, додає підтримку діагнозу ТОА, підтверджуючи наявність абсцесу.
Остаточний діагноз ТОА може бути встановлений лише при прямій візуалізації абсцесу під час інвазивної хірургічної процедури, такої як лапароскопія або лапаротомія.
Джерело: Lareau SM, Beigi RH. Infect Dis Clin North Am 2008; 22:693
Диференціальна діагностика: Репродуктивна система
ЗЗОМТ
Запальні захворювання органів малого таза без абсцесу
Кісти яєчників
Утворення яєчника, розрив кісти, торсія яєчника
Вагітність
Позаматкова вагітність (включаючи інфіковану), септичний аборт, викидень
Міома матки
Дегенеруюча міома матки, дисменорея
Джерело: UpToDate - Differential diagnosis of PID
Диференціальна діагностика: Інші системи
Шлунково-кишковий тракт
- Апендицит
- Гастроентерит
- Запальні захворювання кишечника
- Синдром подразненого кишечника
- Дивертикуліт/дивертикулярний абсцес
- Закреп
- Холецистит
- Перфорація кишечника
- Колоректальний рак
Сечовидільна система
- Цистит
- Пієлонефрит
- Нефролітіаз
- Уретрит
Відсутність лихоманки не виключає повністю ТОА, оскільки деякі пацієнтки з ТОА є афебрильними. Додаткові ознаки, які можуть допомогти виключити інші причини, включають гастроінтестинальну симптоматику та пов'язані знахідки візуалізації ШКТ, а також лабораторні результати обстеження сечовидільної системи.
Джерело: UpToDate - Differential diagnosis of acute abdomen
Виключення сепсису
1
Життєві показники
Оцінка гемодинамічної та респіраторної стабільності
2
Фізикальний огляд
Виявлення ознак системної інфекції
3
Лабораторні тести
Значні лабораторні відхилення
4
Оцінка тяжкості
Визначення необхідності інтенсивної терапії
Пацієнтки з ТОА можуть презентуватися або розвинути ознаки сепсису. Повна оцінка повинна включати життєві показники, фізикальний огляд та лабораторне тестування для виключення сепсису, особливо у пацієнток з важким станом.
Джерело: UpToDate - Definition, classification, etiology, and pathophysiology of shock in adults
Визначення вибору терапії
Посіви крові
Можуть допомогти у виборі антимікробних препаратів. Важливі для ідентифікації збудника та визначення чутливості до антибіотиків.
Культура з абсцесу
Для пацієнток, які проходять черезшкірне дренування або хірургічне втручання, рідина з порожнини ТОА може бути культивована для точного визначення збудників.
Після встановлення діагнозу ТОА, оцінка тяжкості захворювання та визначення етіологічного організму допомагають керувати лікуванням.
Джерело: UpToDate - Tubo-ovarian abscess: Management and complications
Антибіотикотерапія: Схеми лікування
Початкова емпірична терапія
Широкоспектральні антибіотики, що охоплюють аеробні та анаеробні бактерії, а також збудників ЗПСШ. Часто включає цефалоспорини (наприклад, цефокситин) у поєднанні з доксицикліном.
Альтернативні схеми
Для пацієнток з алергією на пеніцилін або у випадках підозри на резистентність можуть застосовуватися комбінації, такі як кліндаміцин з гентаміцином, що забезпечує покриття для анаеробів та грамнегативних бактерій.
Перехід на пероральне
Після початкового поліпшення стану пацієнтки та відсутності лихоманки протягом 24-48 годин, можливий перехід на пероральні антибіотики для завершення повного курсу лікування, зазвичай 10-14 днів.
Вибір схеми антибіотикотерапії базується на тяжкості інфекції, мікробіологічних даних (якщо доступні) та місцевих рекомендаціях щодо резистентності. Важливо забезпечити адекватну тривалість лікування.
Джерело: UpToDate - Tubo-ovarian abscess: Management and complications
Конкретні схеми антибіотикотерапії
Цефтріаксон, Доксициклін, Метронідазол
Цефтріаксон (250 мг IM одноразово або 1 г IV кожні 24 год) покриває гонококи та грамнегативні бактерії. Доксициклін (100 мг PO/IV кожні 12 год) ефективний проти хламідій. Метронідазол (500 мг PO/IV кожні 8 год) забезпечує покриття анаеробів.
Цефокситин та Доксициклін
Цефокситин (2 г IV кожні 6 год) є цефалоспорином другого покоління, що забезпечує покриття грамнегативних бактерій та деяких анаеробів. Доксициклін (100 мг PO/IV кожні 12 год) додається для протихламідійної дії, створюючи ефективну комбінацію.
Кліндаміцин та Гентаміцин
Ця схема (Кліндаміцин 900 мг IV кожні 8 год; Гентаміцин 2 мг/кг навантажувальна доза, потім 1.5 мг/кг кожні 8 год) використовується як альтернатива, особливо при підозрі на алергію до пеніцилінів або у випадках резистентності. Кліндаміцин діє на анаероби, а Гентаміцин – на грамнегативні.
Вибір конкретної схеми залежить від локальної епідеміології резистентності, алергічного анамнезу пацієнтки та клінічної картини. Всі схеми забезпечують широке покриття патогенів, що найчастіше викликають ТОА.
Джерело: CDC 2021 STD Treatment Guidelines; UpToDate - Tubo-ovarian abscess: Management and complications
Показання для хірургічної оцінки
Розрив абсцесу
Підозра на розрив через наявність гострого живота або ознак сепсису. Невідкладний стан, що вимагає негайного хірургічного втручання.
Постменопаузальні пацієнтки
Виявлення ТОА у постменопаузальній пацієнтки часто виправдовує хірургічне втручання, оскільки може бути асоційоване з гінекологічною злоякісністю.
Систематичний огляд, що включав дев'ять досліджень (199 пацієнток), оцінював ТОА у постменопаузальних пацієнток: ризик злоякісності коливався від 2.5% до 47%. Цей ризик може бути нижчим, ніж вважалося раніше, що свідчить про можливість консервативного лікування у деяких випадках.
Джерело: Gil Y et al. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2020; 49:101789
Прогностична шкала необхідності хірургічного втручання
Діаметр абсцесу ≥7 см
Найбільш прогностичний фактор необхідності хірургічного втручання
Вік пацієнтки
Важливий, але менш значущий фактор
Кількість лейкоцитів
Додатковий предиктор
Двобічність ураження
Також важливий фактор прогнозування
Розроблена система оцінки, яку можна використовувати під час госпіталізації для прогнозування ймовірності необхідності хірургічного втручання. Одне дослідження також показало, що підвищений індекс маси тіла є релевантним предиктором невдалого медикаментозного лікування.
Джерело: Fouks Y et al. J Minim Invasive Gynecol 2019; 26:535
Хірургічні підходи та доступ
Об'єм операції
Хірургічне втручання може варіюватися від мінімально інвазивного дренування абсцесу до більш радикальної сальпінго-офоректомії. Вибір залежить від розміру абсцесу, його локалізації, стану пацієнтки, відповіді на антибіотикотерапію та бажання зберегти фертильність.
Хірургічний доступ
Найчастіше використовуються лапароскопічний або лапаротомний доступ. Лапароскопія є кращим варіантом для більшості випадків, пропонуючи меншу травматичність. Лапаротомія резервується для ускладнених випадків, таких як розрив абсцесу або поширений перитоніт.
Джерело: UpToDate - Tubo-ovarian abscess: Management and complications
Прогноз та ускладнення
Історична перспектива
До появи антибіотиків широкого спектру дії та сучасної хірургічної практики рівень смертності, пов'язаний з ТОА, становив приблизно 50% або вище.
У сучасній практиці рівень смертності наближається до нуля для абсцесів, які не розірвалися.
Сучасні результати
Поточні показники смертності для пацієнток з розривом абсцесів не повідомляються в літературі.
Дані з 1960-х років свідчили про рівень смертності від 1.7% до 3.7% при розриві.
Джерело: PEDOWITZ P, BLOOMFIELD RD. Am J Obstet Gynecol 1964; 88:721
Висновки
Тубооваріальний абсцес є серйозним ускладненням запальних захворювань органів малого таза, що вимагає своєчасної діагностики та агресивного лікування. Сучасні методи візуалізації та антибіотикотерапія значно покращили прогноз, знизивши смертність майже до нуля при неперфорованих абсцесах.
Рання діагностика
Ключ до успішного лікування
Мультидисциплінарний підхід
Співпраця спеціалістів
Індивідуалізоване лікування
Враховуючи особливості кожної пацієнтки
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Джерело: UpToDate - Tubo-ovarian abscess: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis, 2024